二、特殊人群的健康教育咨询

　　对于一般人群，把握以上原则就可以有效展开临床健康咨询。但对于特殊人群或者在特殊环境中，常常还需要关注其余的问题。

　　对于青少年：这类人群往往具有特殊的地方，如易感因素多、咨询求治不便等。青少年的心理发育不及生理发育的速度，从而难以意识到危险性行为所带来的严 重后果。滥用酒精以及违禁药物、无保护阴道性交、多性伴、高危性伴均使得青少年群体有时比成人更容易发生性传播疾病的感染。但与之相反，青少年群体往往没 有一定的社会经济地位，没有足够的社会知识去寻求咨询和帮助，使得该群体的性传播疾病难以做到早发现、早治疗。此外，青少年就医咨询，往往需要家长陪同， 而青少年恰恰非常担心自己的隐私被家长以及同学知悉，害怕家长惩罚，担心同龄人疏远，这均使得青少年处于高危险环境，却不积极寻求咨询、检测以及治疗。这 也要求临床医师既要强调保护隐私，又要鼓励青少年以及家长参与整个咨询活动，商讨如何改变不良性行为习惯，讨论个体化的治疗方案。临床医师在注意保护隐私 的同时，应提供灵活有效的关怀，必要时在医疗费用上予以优待，甚至可求助于慈善机构。在临床医师应答咨询时应充分考虑社会大环境的变迁。目前社会，儿童以 及青少年脱离家长监护的时间延长，造成了未成年群体性放纵、酗酒、滥用违禁药物。对于此种情况，临床医师应鼓励患者家长加强监管，并强化传统中优秀的教育 手段，告知未成年保持禁欲，进行安全性行为。对于女性青少年，还要特别教育如何避免意外怀孕。

　　其余可能妨碍青少年就诊咨询的问题在于：这个群体缺乏必要的医学知识或者说是无法分辨性传播疾病的临床症状。此外，对医疗就诊流程不了解，害怕接受体格检查、盆腔检查。当然更害怕就诊时被别人知道自己性生活方面的隐私，进而可能会影响到自己与性伴的关系。

　　父母家庭教育中，青少年关于禁欲、安全性行为以及健康观念及健康行为的教育尤为重要。此类问题上，单纯由临床医师解决往往力不从心。而且不少临床医师尚未意识到青少年群体中性传播疾病的流行现状，因而对此类临床工作的重视程度不够。

　　对于青少年，可以从以下几方面开展具体的咨询教育：

　　1、在13-15岁应开始予以生殖健康教育、定期性传播疾病筛查和心理关怀；

　　2.、性生活活跃的青少年群体，应定期筛查性传播疾病；

　　3、从首次阴道性交后3年开始，应开始做早期宫颈癌涂片检查；

　　4、若青少年结交新的性伴，应告诫其相关的性健康知识；

　　5、若青少年拒绝盆腔检查，可考虑通过尿液检查有无淋球菌或者衣原体感染；

　　6、给予青少年的特别忠告：禁欲对于预防性传播疾病以及避孕的意义重大。

　　对于当前无频繁性活动者，亦应告知禁欲的积极意义。对性活动存在观望的青少年，尤其要指出禁欲的好处。同样，应注意了解促使发生危险性行为、甚至感染 性传播疾病的不良诱因，如是否存在违禁药物滥用、所处社会环境是否有不良影响以及有无性伴的暗示等。对于性行为活跃的青少年，应常规做如下实验室筛查：

　　沙眼衣原体：尤其是年龄在25岁以内的性行为活跃的女性，建议每年检测至少1次，对于男性，不做特别推荐。

　　淋球菌：所有性行为活跃的女性，常规每年1次检测。年龄在25岁以内、曾感染淋病、发生其余性传播疾病以及多性伴、未坚持应用安全套、妓女以及违禁品 滥用等均为此病原感染之高危因素。此外，建议青少年常规做HIV筛查，尤其是合并有静脉药瘾者。其余疾病之筛查应依据临床咨询中表现出的症状等进行有针对 性的检测。

　　对于孕妇：性传播疾病可造成宫内、围生期传播，因此孕妇及其性伴应接受咨询，如，围生期感染性传播疾病的可能性、如何预防、如何治疗干预等等。

　　在美国，所有孕妇均应在怀孕后筛查HIV，将此情况告知孕妇，若对方表示拒绝，则由临床医师在其病历资料特别注明。如有可能，临床医务人员可再次建议 其筛查HIV。若曾查HIV提示阴性，仍有复查之必要。一旦发现存在HIV感染，为了孕妇健康以及防止造成新生儿感染，应积极治疗。具体可应用抗HIV药 物以及产科干预。若孕妇存在感染HIV的高危因素（使用违禁药品、怀孕期患有性传播疾病、怀孕后有多个性伴、生活在HIV高流行区域以及性伴明确存在 HIV感染等），应在妊娠晚期，最好是妊娠36周前复查HIV。除非拒绝，未知HIV状况但将要分娩的孕妇，应予以快速HIV检测，若初筛阳性，可不等确 认结果直接应用抗HIV药物以进行HIV母婴阻断治疗。

　　所有孕妇在怀孕后的首次随访时均应做梅毒筛查，若曾感染过梅毒，则应于怀孕后筛查快速血清反应素试验（RPR），若有再活动，可予以治疗。若孕妇有感染梅毒之高风险，如居住于梅毒流行区或先前未查，则应于妊娠晚期（约妊娠28周）及分娩时复查。

　　所有孕妇均应常规在孕后首次随访时查乙肝表面抗原，不管是否注射过乙肝疫苗或是否检测过乙肝表面抗原。若孕妇未在产前检测此项，但存在感染乙肝病毒之 危险因素，如6月前有过多名性伴、曾患性传播疾病、静脉药瘾以及性伴是乙肝病毒感染者等，或存在临床肝炎表现者，应于入院分娩时重新检测。孕妇若有HBV 感染风险，应接种乙肝疫苗。若于分娩之时查乙肝表面抗原，则可采用快速检测法，并可根据初步的检测结果于必要时予以新生儿免疫接种。

　　孕妇还应在怀孕后随访时常规检测沙眼衣原体，年龄在25岁以内的孕妇或存在危险因素的孕妇，如多性伴，应于妊娠晚期复查，此举可有效防止造成产妇产后综合症以及新生儿感染。

　　淋病奈瑟菌感染也应于高流行区的孕妇中间常规筛查，尤其是存在高危因素者，如年龄在25岁以内，曾患淋病或其余性传播疾病、多性伴以及未长期坚持应用 安全套、嫖娼、违禁药物滥用。若于首次检测即发现感染，应于3-6月后复查（最好在妊娠晚期），未感染但存在淋病感染之危险因素者，亦应于妊娠晚期复查。

　　孕妇若有手术史、静脉药瘾、输血以及器官移植者，尤其是在1992年以前有前述行为，应于怀孕后检测HCV。孕妇发现乙肝表面抗原阳性者，应及时上 报，并做好新生儿免疫接种准备，必要时联合注射乙肝免疫球蛋白。同时，与其共同生活的人群、性伴均应检测乙肝五项，若无抗体，需要接种乙肝疫苗。对于孕妇 本人，应告知其此病的传播途径、围生期感染情况，可否哺乳、临床评估，必要时予以治疗。目前对于HCV感染的孕妇，暂无安全的治疗、预防方法，亦无疫苗可 供预防接种。

　　三、附记：HIV暴露后预防

　　在发生带有HIV感染者血液的器械穿透伤或者黏膜暴露于感染者体液时，均应予以预防性治疗。在发生穿透性暴露后感染的概率约为0.3%，发生黏膜暴露 后感染的概率为0.09%。危险性与接触污染物的量、损伤的程度以及暴露源患者的病毒载量呈正相关。目前建议2种NRTIs（如齐多夫定和拉米夫定）或者 3种药物（2种NRTIs加一种PI或者NNRTI）联合使用1月以防止感染发生。