结核病的流行和控制策略
安庆市疾病预防控制中心副主任  李贤相 

    一、结核病的流行情况

    1、安徽省结核病疫情特点
    ⑴高患病率：安徽省1990年及2000年活动性肺结核患病率分别为578/10万、504/10万，涂阳肺结核患病率分别为184/10万、153/10万推算全省约有30万活动性肺结核病人，其中约有10万为涂阳性肺结核病人，患病率，涂阳患病率均随年龄增长而增高。
    ⑵高耐药率：安徽省肺结核病人结核菌初始耐药率为48.4%，继发耐药率为75.0%，对异烟肼和利福平两药的初始耐药率分别为29.03%和9.68%，继发耐药率分别为50.0%和32.1%（90年流调资料）。
    ⑶高死亡率：安徽省结核病死亡专率1990年为15.8/10万，2000年为9.3/10万。
    ⑷低递降率：90年流调安徽省涂阳肺结核患病率为184/10万，2000年流调安徽省涂阳肺结核患病率为153/10万。10年间涂阳肺结核年均递将率为1.9%。
    ⑸山丘疫情高于平原疫情：2000年流调山丘患病率、涂阳患病率分别为607/10万和398/10万，平原患病率、涂阳患病率分别为176/10万和129/10万。
    ⑹农村疫情高于城市：农村活动性肺结核和涂阳肺结核患病率分别为647/10万和214/10万，分别是城市239/10万和36/10万的2.7和5.9倍（90年流调资料），农村是结核病控制工作的重点地区。
    ⑺大量的病人未被发现：安徽省58%的活动性肺结核病人，49%的涂阳肺结核病人为流调时所发现（2000年流调资料）。
    2、安庆市结核病疫情：
    我市肺结核患病率、涂阳患病分别为860/10万和353/10万高于全省平均水平，全市现患肺结核病人约5万，其中涂阳肺结核病人2万，每年因肺结核病死亡的人数达1300余人，每年受感染的人数超过20万。87.18%的病人在农村（90年流调资料）。
    2000年对郊区十里乡乌岭村的流调肺结核患病率、涂阳患病率分别为804/10万和172/10万。均高于全省的504/10万和153/10万。

    二、DOTS策略产生的背景

    全球结核病产生的紧急状态：1993年4月，世界卫生组织宣布全球结核病紧急状态。结核病居于传染媒介致死的的首位。今后十年间将发生9000万新发结核病人，这些病人主要处于劳动力产出的年龄段，即20??49岁之间，其中3000万人将死于结核病。除非全球结核病问题出现根本改变。
    1、结核病处于紧急状态的主要原因
    ⑴艾滋病流行的威胁。目前全球总人口约为57亿，其中19亿已感染了结核菌。HIV感染也是迅速蔓延，感染者已达1400万。HIV和结核的双重感染者约560万。非洲是目前HIV感染最严重的地区，约有650万感染者，而HIV和结核双重感染者达320万，几乎占全球的一半。
    亚洲人口占世界人口的三分之二，有40%的人口已感染了结核菌，一但HIV感染在亚洲流行蔓延，会对全球结核病控制带来非常严重的后果。
    HIV阳性病人感染结核菌后，发病率较HIV阴性者高30倍。一个HIV阴性者感染结核菌后，在其一生中有10%机会发生结核病。而HIV阳性者则在一年内就有10%发病。全球结核病与艾滋病的双重感染的病例逐年增加，1990年双重感染的病人占全球结核病人中的4.2%，1995年上升到8.9%，预计2000年将上升到13.8%。
    HIV感染者由于机体抵抗力低，容易再感染结核菌并很快发病，恶化并传播给其他人。对已感染结核菌或体内的稳定病灶则使其活跃发病。
    ⑵发展中国家人口迅速增长所造成的压力。目前发展中国家的结核病的发病率和死亡率保持不变，而新发病人数仍会继续上升，这就加重了结核病控制工作的负担。
    ⑶经济发达国家结核病疫情上升。过去20年间，全球性的忽视了结核病问题。因此造成了结核病控制规划系统的削弱及消失，对结核病控制放松了警惕和投入的减少，结果导致了本世纪结核病疫情的第三次回升（前二次均为第一、二次世界大战所致。）80年代中期以来，美国等十几个工业发达国家的结核病人数明显上升。1985??1992年间美国新增病例达51000例，增加了20%；瑞士1986年结核病发病率为13.8/10万，至1990年上升到18.4/10万，增加幅度达33.3%。
    ⑷多耐药菌株迅速增加。很多国家由于对结核病人的治疗管理工作不善，致使一个合理、有效的化疗方案不能规则、全程治疗，结果导致治疗的失败，使耐药菌株的迅速增加，同时也使慢性传染源病人数不断增加，最终成为结核病控制工作中的一大难题。我国1990年第三次结核病流行病学抽样调查结果显示，始治耐药率达28.1%，继发耐药率达41.1%。而我省调查结果更令人担忧，始治耐药率达48.4%，继发耐药率达75.0%。这种现象不能不引起我们高度重视。若不立即采取有效措施，结核病将面临不治之症的危险。
    2、结核病控制策略的重点转移 
    控制传染源、减少发病、死亡和传播。最后达到控制结核病.
    ⑴以控制传染源为重点：结核病传染源系指痰涂片阳性的肺结核病人。控制传染源病人是控制结核病流行的主要环节。一个传染源病人每年可使周围15个左右的健康人受感染，经过一段时间后约有10%的感染者发病，其中约有50%的人形成新的传染源病人。因此，通过发现传染源病人并及时治愈，保护健康人免受结核菌感染，降低发病率，才能真正达到有效的控制结核病。
    ⑵充分发挥化学疗发的作用。现代化学疗法几乎能治愈所有的新发肺结核病人。以异烟肼和利福平为主的联合化疗方案，其疗效是可靠的。它不仅是治疗的有力武器，同时也是预防的有力武器。
    现代化疗方案大多数为口服，每日一次顿服，减轻病人的经济负担并能为患者接受，有利于推广肺结核病人不住院治疗。只要在良好的督导管理下进行，治愈率可与住院治疗取得同样的效果。
    目前，由于大多数肺结核病人在治疗过程中没有得到良好的督导管理，使化疗作用没有得到充分的发挥，相反导致了不良的结果。因此如何进一步实施肺结核病人化疗的督导管理，是结核病防治工作中的重要课题。
    ⑶认真执行直接面视下短程化学疗法（DOTS，Directly observed Treatment ,Short-course）。如上所述，目前的化疗方案几乎能治愈所有的新发肺结核病人。但现实情况并非如此，全球约有30%国家1980年治愈率为42%，1994年仅39%，而在坦桑尼亚1983年治愈率为43%，1990年上升为79%，纽约城1986年为54%，1991年为78%，中国1980年为52%，1994年为91%。治愈率的提高并非是化疗方案有所变化，主要原因是加强了病人治疗期间的督导管理（即DOTS）。我国由于运用了现代结核病控制技术策略实施了两个结核病控制项目（即世行贷款项目和卫生部项目），故治愈率得到很快的提高。
    我省是卫生部“加强与促进结核病控制项目”省之一。自1993年启动以来，先后覆盖20个县（市）至1999年初治涂阳病人治愈率达91.3%，复治涂阳病人治愈率达82%，总治愈率达87%。而全省平均治愈率仅为76%。
    ⑷强调痰检在结核病控制工作中的作用。查痰是发现传染源病人的唯一手段，因此它在控制结核病疫情的作用是不言而喻的。查痰的结果是制定合理的化疗方案的依据，也是考核治疗效果和流行病学的重要的指标。因此结核病控制工作要求必须把查痰工作置于十分重要的地位。不仅要求提高查痰率，而且要努力提高检出率。
    3、全社会对结核病控制工作意识淡化 
    自从进入化疗时代，结核病的治愈率得到很大的提高，死亡率也明显降低。疫情得到明显控制。我国在建国初期，大城市结核病的患病率约为5000/10万，死亡率约为200/10万。60年代初期分别下降至2000/10万和40/10万。1979年全国第一次结核病调查结果：活动性肺结核患病率为717/10万，涂阳患病率为180/10万，年死亡人数约30万。1990年第三次全国结核病流行病学调查结果：活动性肺结核患病率为523/10万，涂阳患病率为134/10万，每年死亡病人数为23万。70年代利福平问世以后，肺结核病短程化疗研究获得成功并推广，使肺结核病治疗疗程大大缩短，治愈率也得到提高，这对结核病的控制工作极为有利，如果继续加强对结核病控制工作的重视，则疫情将会继续得到有效的控制。但是，人们因此而盲目乐观，认为结核病是治有办法，防有措施，已经不成问题，从而放松了应有的警惕。造成了结核病规划系统的削弱和消失，引起国家的投入减少，最终导致全球结核病紧急状态。因此要加强宣传，提高人们重视结核病控制意识，才能逐步改变目前的状况。
    4、DOTS策略的内容
    DOTS策略是控制结核病以及保证病人正确诊断和治疗直至痊愈的唯一有效策略。它由五个部分组成。它打断了结核病的传播环节；为分析和评价国家结核病规划（National Tuberculosis Prgramme,NTP0）提供了一个有用的框架。DOTS策略已在世界很多国家实施并取得了显著的效果，甚至在人类免疫缺陷病毒（HIV）流行而导致结核病发病增加的情况下也有显著的效果。
    1、政府对国家结核病规划的承诺；
    2、通过痰涂片镜检发现传染性肺结核病人；
    3、对所有涂片阳性的结核病人在正确的病人管理条件下，使用标准化短程化学疗法；
    4、有规划督导及评估的监察系统；
    5、不间断的供药系统；

    三、如何贯彻落实DOTS策略

    1、政府重视
    政府对国家结核病的实施给予支持、承诺。不仅要制定保证规划完成的相应法规，而且要在经济投入上予以支持。我国政府对结核病控制工作十分重视，1989年我国颁布了《中华人民共和国传染病防治法》；1991年卫生部颁发了《结核病防治管理办法》并制定颁发了《1991?2000年全国结核病防治工作规划》；1992、1993起在各级政府、卫生行政部门的参与和支持下，两大结核病控制项目即世行贷款项目和《加强与促进结核病控制》项目先后启动；1994年卫生部组织实施“规划”阶段检查、考评；1996年卫生部召开“全国第四次结核病防治工作会议”；将结核病升至乙类传染病管理；1997年卫生部召开“全国结核病归口管理现场会”；1999年为了解我国十年来结核病疫情变化，并为制下一个十年规划提供科学依据，积极筹备全国第四次结核病流行病学调查，并于2000年6月底前完成。
    由于在各级政府的重视和关心下，1979?1990年的十年间，我国结核病控制工作取得了一定的成绩。相信在政府的继续关心支持下，今后会取得更大的成绩。
    2、全面推行结核病的归口管理
    ⑴结核病的归口管理是获得结核病人高发现率和高治愈率的前提和保证，是实现现代结核病控制策略的要求，也是我国实施结核病规划的重要前提。
    ⑵开展归口管理的主要策略：
    ①强化法制管理：《中华人民共和国传染病防治法》、《结核病防治管理办法》的颁布，使我国结核病控制工作由行政管理上升到法制管理。卫疾控（96）5号文件中明确规定：各级医疗卫生单位要将结核病人转至当地的结核病防治机构进行统一检查、督导化疗与管理，对住院的肺结核病人要按照有关的法规要求进行管理，并按照《全国结核病防治工作手册》统一的化疗方案进行规范的全程督导化疗，对未愈出院的病人要及时转到当地的结核病防治机构继续实施督导化疗完成规定的疗程。
    ②政府政令性干预
    ③加强结防机构建设：通过多年来的实践WHO认识到要想使国家结核病规划取得成效，中央级和县结核病防治机构的工作是关键。目前机构的建设重点应放在县级机构。各级政府应该为当地的结防机构提供开展工作的必备条件，同时还要加强培训，提高业务人员素质。各级结防机构除承担当地结核病人的检查、诊断督导化疗与管理任务外，还应作好登记报告工作，按我国疫情报告制度的要求即时准确的向上一级机构上报，并同时向当地的防疫部门报告。
    ④建立健全结核病人治疗管理网络
    ⑤落实医疗机构对新发（及可疑）肺结核病人的转诊制度。
    ⑥加强防痨药品的管理
    加强防痨药品的管理关系到国家结核病规划能否取得成功。包括应给结核病患者提供质量可靠的药品，以及病人经济承受能力，定期不间断的供应以及使用。
    ⑦加大宣传力度：防痨宣传是结核病控制工作的重要组成部分。包括以下几个方面的内容：
    向社会宣传：重点是将结核病的危害、患了结核病有哪些症状，应到那里检查，达到加强人们的自我保护意识，使病人能够及早发现。
    向领导宣传：重点宣传当地结核病疫情、危害、本地区结核病控制和策略，为搞好本地区结核病控制工作的必需的要求。争取政府的重视和支持。
    向医务人员的宣传：过去忽视了对医务人员的宣传，因此在贯彻执行DOTS策略特别结核病的归口管理工作中得不到他们的支持和配合，因此应向他们宣传结核病控制工作中的有关法规要求，争取他们的配合。
    坚持首诊病人的宣传：对初发并实施化疗的病人，首次宣传教育十分重要。要坚定病人的信心，嘱咐病人要坚持规则、全程治疗，注意在治疗过程中可能出现的副反应，并在治疗过程中定期复查，首诊宣传工作做好了就能够提高治愈率。
    DOTS策略是多年来结核病控制工作实践中形成的，并取得了显著的成效。在今后的工作中，随着疫情的变化还会不断的修订和扩展。