第二节性传播疾病的健康咨询

　　性传播疾病的控制关键在于预防，向存在高危性行为的人群提供健康教育和咨询，以使其改变现有危险习惯，转变为安全性行为；同时提供性传播疾病的临床知 识，使患者能够及早就医以发现无症状感染，对于有症状但无就诊治疗意向者，告知相关诊疗进展以及疾病预后亦有助于患者参与诊断治疗；确已感染者应予以明确 诊断、及时治疗。对其性伴应及时接受检测、咨询并予以相应临床治疗；对通过疫苗接种即可有效预防之性传播疾病，应及时接种疫苗。

　　在临床健康咨询工作中，医师应着力做好以下几个方面：

　　1、熟悉当前性传播疾病之筛查、诊断以及治疗用药方案，并能在临床诊疗中密切联系实际环境，灵活应用；

　　2、从患者的需求展开咨询工作，临床实践之言行举止应符合当地社会风俗习惯；

　　3、为患者建立合理的就诊流程以及系统，使之能为患者提供必要的咨询和诊治（如医疗保险覆盖、社区资源分配等）。

　　一、高危人群的健康咨询

　　一般而言，提供健康咨询以改变患者现有危险性行为的工作往往具有相当难度。在临床咨询活动中，性生活史是一个难以展开讨论的话题。要想通过健康咨询以 改进患者性行为安全，就一定要在言谈中注意保持适度敏感，同时满足患者对健康、个人隐私以及预防疾病的需求。为能够提供个体化健康指导，就需要了解患者性 生活史，而在这个过程中，应注意把握以下关键原则：

　　1、询问性生活史时要既重视事实（刨根问底）又保持适度敏感（适可而止）；

　　2、获得患者同意或许可后再讨论其性生活及健康相关话题；

　　3、肯定患者在预防性传播疾病方面所做的努力（不论患者的付出是否成功，哪怕仅仅是做了性传播疾病的相关检测等）；

　　4、不要预先设定患者的性取向或性行为方式（如在用语中宜用性伴一词，而不要用男朋友、女朋友、妻子或丈夫等词汇）；

　　5、健康咨询中，用语交谈应清晰、礼貌，使用与所处场合相适宜的、与性传播疾病相关的语言以及词汇，不要滥用俗语；

　　6、避免站在道德制高点对患者性行为进行评价，临床咨询中只提供情感、心理以及生理健康相关的信息；

　　7、纠正患者存在的错误观念，尤其是个体化的偏见或误解，不宜提供太繁杂的信息，应留给患者发问、思考的空间；

　　8、使临床咨询集中于性传播疾病预防的话题上，避免先入为主、自问自答式的谈话。使用可让患者能够自由回答的提问方式，以使患者能够充分反映自己的问 题及真实想法。（如：当你意识到你的行为可能导致感染性传播疾病，你一般怎么做？你所经历的性活动中，哪些是最危险的性行为？在性传播疾病病原检测过程中 可提问：若你的检测结果是阳性，你会如何面对？你上次发生危险性行为在什么时候？接下来发生了什么？你多久酗酒一次或者应用违禁药物？你认为这些行为会增 加感染性传播疾病的风险吗？性行为中，你应用安全套的频率如何？什么时候进行性行为或与谁性交时应用安全套多一些？那么什么情况下安全套用的少一些呢？你 是如何保护自己免于感染性传播疾病的？）；避免单纯进行是非式的问答（如：对于男性患者：与男性发生过性行为吗？对女性患者：与具有双性倾向的男性发生过 性行为吗？你是否在饮酒或使用违禁药物后发生过性行为？性活动中，你会经常使用安全套吗？性生活中，你能经常使用安全套吗？）；

　　9、通过交谈和讨论，尽可能制定具体、可行性强的诊治、随访方案，以有效减少性传播疾病感染风险：

　　A．充分肯定改变危险性行为之努力所具有的积极意义，好的开始是成功的一半

　　B．鼓励患者从小事做起，从眼前做起，逐步消除危险性行为方式；

　　C．发现并及时消除阻碍实现安全性行为的不良因素；

　　D．明确所制定改善行为习惯之计划的最终目标；

　　E．咨询过程及方法应随咨询者以及所处场合氛围而适当灵活。

　　在明确患者需求并征得患者同意后，获得患者既往的性生活习惯，随后就可以着手制定计划以改变危险性行为方式来有效预防性传播疾病感染。有一个成功的模 式可以用于HIV以及一般性传播疾病的预防。即首次予以病原检测和咨询，之后第二次可针对检测结果随访，并再次提供咨询建议。若患者感染HIV或其他性传 播疾病的风险较低，则可适当减少咨询所用时间。此模式核心在于：以患者为中心，探讨危险性行为改变步骤，并及时随访以评估咨询效果。在健康咨询过程中，不 宜单纯给予概括性的建议。（如：经常使用安全套；减少与危险性伴进行性行为；安全进行性行为；停止静脉滥用药物）；而应采用具体化的、减低危险性行为的建 议（如：明天买一个安全套，可以试用一下；下次外出去夜总会或者酒吧时带上安全套；从今天起，在床边摆放安全套；从今晚开始，要么让性伴使用安全套，要么 就不进行阴道或者直肠性交；不再与多性伴的人来往；在与新的性伴交往前，要与正在交往的性伴分手；与性伴坦承自己的性传播疾病健康状况，也询问对方的健康 状况；下次与性伴外出进行性行为前，避免用药或饮酒；在性伴之性传播疾病健康状况不明前，只进行接吻等一般的接触；明天，询问不知健康状况的性伴，是否进 行过性传播疾病的检测；在下次应用静脉药物前，先准备好清洁的针头和针筒；与戒断治疗中心做预约、就诊）。要给出具体化的建议也需要在工作上投入更多精力 和时间。

　　在予以健康咨询教育过程中，不管是临床医师对单个患者的直接教育还是对公众的健康教育，均需要考虑受众的受教育水平及基本的健康观念、文化素养，这些 均会影响到性生活方式及健康观念。不要过高估计普通人群的健康知识水平，其实公众对健康知识存在不少误区，尤其是青少年及青年女性群体。常见误区如下：一 个人不可能同时患有两种或以上的性传播疾病；性传播疾病有症状；HIV不会和其余性传播疾病同时感染；传统医学中有可以医治性传播疾病的药物；清洗尿道可 以预防性传播疾病；性生活后，口服避孕药、排尿以及阴道冲洗可预防性传播疾病发生。目前互联网的发展使得高危性行为不断蔓延，许多群体虽然对彼此的性健康 状况均不甚了解，但依然通过互联网物色性伴，这就使得互联网成为目前重要的性传播疾病蔓延桥梁。与之相反，预防性传播疾病的健康教育信息在网络发布上明显 滞后。这也是在今后健康教育咨询工作中需要着力改进的方向之一。

　　筛查无症状的性传播疾病感染者是减少性传播疾病的最重要措施之一。它可减少或防止受感染个体出现的临床症状，亦可减少人群中总的性传播疾病流行率。及时诊断、治疗性传播疾病对于预防多重病原感染、临床综合症以及性传播疾病进一步蔓延均有重要意义。

　　对于筛查后发现存在性传播疾病感染，应积极予以治疗、随访。并询问患者周围的性伴，进行性伴管理，使给予已确诊性传播疾病患者的性伴提供治疗观察，以 防止性传播疾病进一步蔓延。所有确诊为性传播疾病的人群，应建议其告知性伴，并促其同时接受治疗，随访。首先是通知性伴。在了解感染者性生活史后，明确患 者存在性伙伴或共享静脉注射器具，且尚未行病原检测，由咨询者帮助安排其性伴进行检测评估，必要时予以临床治疗。临床医师在知悉患者性伴信息后，可直接安 排其检测评估及治疗。目前虽尚不明确性伴通知能否有效减少性传播疾病暴露，也不清楚此举能否降低社区内性传播疾病的发病率和流行率。然而，通知性伴参与检 测、治疗可有效减少患者本人再次感染性传播疾病的风险（防止其性伴给其造成新的感染）。因此，临床提供咨询者应鼓励性传播疾病感染者告知其性伴侣实情，并 督促其寻求医学检测评估、治疗。事实表明，越是明确告知对方性伴管理之积极意义，预防效果越是明显。若患者确诊为衣原体或淋球菌感染，但其性伴侣不愿接受 医学检测评估，那么临床医师可采用患者带药，性伴侣用药治疗的模式。如此一来，感染性传播疾病者的性伴侣可无需接受检测即开始治疗。当然，在开始之前，应 充分告知患者若其性伴怀孕或存在药物过敏，则有相当风险并可能导致不良后果。具体临床环境中，还需参考当地的风俗习惯以及卫生法律规定。

　　疫苗接种：

　　HPV 疫苗有四价疫苗（Gardasil，针对HPV-6，HPV-11，HPV-16，HPV-18）或两价疫苗（Cervarix，针对HPV- 16，HPV-18）可供接种。此两种均可用于11-12岁女性，此系列疫苗可从9岁开始接种，若未完成接种者，可于13-26岁补种。此 外，Gardasil疫苗亦可用于9-26岁的男性和女性人群以预防尖锐湿疣。HBV疫苗目前在我国实行新生儿普种，若有漏种，可于任何年龄进行补种，具 体疫苗接种剂量以及接种时间表依据待接种者的年龄制定。对于甲肝疫苗，减毒活甲肝疫苗只需要接种1针。灭活甲肝疫苗需要接种2次，中间相隔半年（6个 月）。1-18岁每剂0.5ml，不少于720ELISA单位；19岁及以上每剂1.0ml，不少于1440ELISA单位。基础免疫为1年剂量，在基础 免疫之后6-12个月进行一次加强免疫，以确保长时间维持抗体滴度。