自1944年链霉素问世后，结核病的化学治疗改变了结核病的预后。耐药性为结核杆菌重要的生物学特性，按其产生机制可分为选择性突变耐药、适应性耐药、质粒介导耐药及交叉耐药等类型；从细菌流行病学角度可分为原发耐药和继发耐药。耐药的产生主要与基因突变有关，如利福平耐药与rpoB基因突变有关，耐异烟肼与ahpC、inhA、katG基因突变相关。耐药的发生常由不合理的抗菌治疗引起；此外，药品质量差、患者吸收障碍、治疗依从性差、HIV感染等也与耐药发生有关。耐多药肺结核的出现和蔓延， 严重削弱了实施遏制肺结核策略取得的效果，在很多国家已成为重大的公共卫生问题，也成为全球有效控制肺结核的重大障碍。

（一）耐药肺结核相关概念

耐药肺结核分类较多容易混淆，首先这些概念须分清：

原发性耐药肺结核：指过去从未接受过抗结核药物或<1个月治疗的病人从痰标本或其他分泌物的结核分枝杆菌已对药物产生耐药性。

获得性耐药肺结核：是指接受过抗结核药物治疗时间大于1个月而发生的结核杆菌耐药。

单耐药结核病（MR-TB）：是指结核病患者感染的结核分枝杆菌菌株体外药敏试验证实对1种一线抗结核药物耐药的结核病。

多耐药结核病（PDR-TB）：是指结核病患者感染的结核分枝杆菌菌株体外药敏试验证实对1种以上的一线抗结核药物耐药（但不包括同时对异烟肼和利福平耐药）的结核病。

耐多药结核病（MDR-TB）：MDR-TB:是指结核病患者感染的结核分枝杆菌菌株体外药敏试验证实至少同时对异烟肼和利福平耐药的结核病。

广泛耐药结核病（XDR-TB）：是指结核病患者感染的结核分枝杆菌菌株体外药敏试验证实除至少同时对异烟肼和利福平耐药外，还对任何氟喹诺酮类抗生素药物产生耐药，以及3种二线注射类药物（卷曲霉素、卡那霉素和阿米卡星）中的至少1种药物耐药的结核病。

目前所提出的定义仅限制在一线抗结核药物范围内，今后若有可靠的药敏试验时还可能进一步细分为耐氟喹诺酮类药物、二线注射类药物，以及其他抗结核药物等耐药类型，并据此对患者进行分类并治疗。

（二）耐多药肺结核的药物治疗与治疗原则

MDR-TB的治疗应以药物敏感试验结果为依据，选择新药、敏感药，以增加第一线抗结核药物和第二线抗结核药物的数量组成化疗方案为准则。

最新出版的耐药性肺结核管理指南中提出了制定治疗方案的几点原则：

1.耐多药方案中至少要包括4种“可能有效的抗结核药物”.

2.耐多药结核治疗方案中推荐包括吡嗪酰胺、注射类药物、氟喹诺酮类药物、丙硫异烟胺或乙硫异烟胺、环丝氨酸或PAS.

3.注射药物至少使用 6个月，治疗痰培养转阴后必须持续18个月，药物应该 1次/d或 6 次/周服用，强化期 ≥ 3 个月，总疗程 ≥ 21 个月。

对于“可能有效的抗结核药物”,需满足以下5点：

（1）未包括在治疗失败的方案中；（2）药敏试验提示敏感（药敏试验仅对第一组中的异烟肼、利福平，以及第二组和第三组药物提供可靠的结果）；（3）与其他耐药药物无交叉耐药；（4）参考有密切接触史的其他耐药患者的药敏试验结果，未包括在药敏试验耐药结果中的药物；（5）在缺乏药敏试验或药敏试验结果不可靠时，耐药流行病学调查显示同类患者很少出现时，则可以认为该药为可能有效药物。

在药物选择的原则上，建议在有实验室结果和临床表现支持有效的情况下，耐药结核病治疗方案中优先选用一线抗结核药物，且MDR-TB治疗方案中都应尽量包括第二组注射类药物，和氟喹诺酮类药物，且应使用较新一代的氟喹诺酮类药物（左氧氟沙星、莫西沙星），氟喹诺酮类药物被认为是治疗MDR-TB最有效的药物之一，且目前认为较新一代氟喹诺酮类药物的抗结核活性更好。第4组药物中，乙硫异烟胺和丙硫异烟胺的抗结核活性最好，推荐使用；第5组药物中，利奈唑胺、氯法齐明和贝达喹啉都具有较好的抗结核活性，推荐使用。

（三）其他治疗方案

1.手术治疗

耐多药肺结核空洞内合并曲霉菌感染伴反复咯血、同侧肺合并支气管扩张、肺大疱或自发性气胸等均是选择外科手术治疗的适应症。对于MDR-TB只要病灶或空洞局限在一侧肺或一个肺叶应尽早进行手术切除治疗，保证患者获得最高的治愈率及最低的播散率，可以达到较好的治疗效果。

2.介入治疗

要提高耐多药肺结核的治疗效果，必须提高病灶局部药物浓度，并选择敏感抗结核药物。介入治疗局部用药是提高药物浓度的有效方法，临床上常用纤支镜经气道局部注入药物对 MDR-TB的治疗有一定效果。

3.免疫疗法

免疫功能低下表现为机体抵抗力降低，导致肺部病变长年不愈，痰菌持续阳性，最终形成 MDR-TB .适当给予患者增强免疫力的治疗，在症状改善、病灶吸收、空洞闭合、痰菌转阴等方面起到了辅助作用。（供稿：张志平）